BULLETIN D'INSCRIPTION – Centre Aéré Mercredi 2017/2018


LE SERVICE D'INSCRIPTION EN LIGNE EST DESACTIVE.

POUR TOUTE INSCRIPTION OU RENSEIGNEMENT :

ARDENNES THIERACHE
SERVICE JEUNESSE ET EDUCATION
6 IMPASSE DE LA FONTAINE
08260 MAUBERT-FONTAINE
TELEPHONE : 03.24.26.13.31
MAIL : ardennes.thierache@orange.fr

 



L'ENFANT :


(format: jj/mm/aaaa) 




REPRESENTANTS LEGAUX :
Représentant 1  personne qui reçoit actuellement les factures ou personne à qui envoyer la facture


/ / – précisez
.


(au moins 1 numéro obligatoire)

(obligatoire pour confirmation d'inscription)

Représentant 2 :


/ / – précisez

TIERCE PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A REPRENDRE VOTRE/VOS ENFANT(S) :






TARIFS :

  • 1ère heure après la classe, tarif unique de 4€ repas compris. (sauf pour les mercredis 6 et 13 septembre 2017)

  • Les heures suivantes, tarification modulée selon les Quotients familiaux 1,40€ l'heure si QF<630 ou 1,60€ l'heure si QF>630. Merci de nous indiquer votre numéro allocataire CAF ou MSA si vous ne l'avez pas fait lors des premières inscriptions :


INFORMATIONS SANITAIRES :

Votre enfant est-il à jour dans ses vaccinations ? (DT Polio obligatoire)


INDICATIONS PARTICULIERES (Asthme, allergies alimentaires, PAI...)


AUTORISATIONS :